Κόμμα Πειρατών Ελλάδας - Αίτηση Εγγραφής μέλους

ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Όνομα* :
Επώνυμο*:
Πατρώνυμο*:
Ημερομηνία Γέννησης*: (ηη/μμ/χχχχ)
Κινητό Τηλέφωνο : (* Συμπληρώστε τουλάχιστον ένα τηλέφωνο)
Σταθερό Τηλέφωνο :
Διεύθυνση e-mail*:
Διέυθυνση κατοικίας*:
Ταχυδρομικός Κώδικας:
Πόλη*:
Χώρα*:
Ψηφίζω στο Δήμο*:
Του νομού*:

Αποδέχομαι το Καταστατικό και την Ιδρυτική Διακήρυξη του Κόμματος* :



Δεν είμαι μέλος κάποιου άλλου κόμματος (με εξαίρεση άλλο πειρατικό κόμμα)* :

Τα στοιχεία με (*) είναι υποχρεωτικά

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (Προαιρετικά)

Επάγγελμα :
Προσωπική ιστοσελίδα :
Σελίδα στο facebook :
Twitter :
Blog :
Linkedin :
Μπορώ να βοηθήσω με τον παρακάτω τρόπο :

ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗΣ

Εισαγωγή κωδικού επιβεβαίωσης*: